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胡大一心内科笔记,果断收藏!

发布时间:2016-10-18 16:56:57 | 来源:2016-10-18 乐普药品
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1高血压

对于高血压用三种或三种以上药物控制不理想的人群,若是无基础的心脑血管疾病,可以考虑长期单独使用可乐定及利血平,或是联合其他六类降压药物控制血压。因为,作为心血管内科医生应该遵循着这样一种原则——降压才是硬道理,降压的本身就是受益!

教育高血压患者:宁可少吃一餐饭,不可少吃一次药!对于高血压患者的治疗,医生就是一个裁缝,而患者就是一个来做衣服的顾客,一定要做到“量体裁衣”。这样,才能使患者能够有效的把血压控制,真正从降压治疗中受益。

关于高血压的危害:高血压和糖尿病是两种高音混合而成的二重唱,二者共同演绎了一首人间致命的迷魂曲。限盐要从娃娃抓起。继发性高血压的病因,一直记得。两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。

两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压;

原醛——原发性醛固酮增多症;

嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤;

皮质—皮质醇增多症;

动脉—主动脉缩窄;

妊高—妊娠高血压。

高血压防治的“三个一半”规律:高血压患者群中,有一半的人不知道自己有高血压;知道自己有高血压的人群,有一半的人是不吃药的;吃药的人群里面,有一半的人高血压得不到控制;

高血压防治的“PPP"模式:第一个P代表政府或政府拥有的机构;第二个P就是企业;第三个P是协作者;

高血压分级数字记法:一壶酒238,解读为:收缩压为159以下的为一级,2指2级,38就是指3级高血压为>180mmHg以上;

嗜铬细胞瘤的特点:有10个特点:10%为双侧,10%为恶性,10%为肾上腺外,10%多发于儿童,10%为家族性,10为复发性,10%为多发其他内分泌肿瘤相关疾病,10%卒中复发,10%其他疾病。

 

2冠心病

时间就是生命,时间就是心肌AMI后冠脉再通需争分夺秒!!动脉粥样硬化,病在脚上险在心上。胡大一老师的话让我们重视下肢动脉硬化闭塞症。下肢静脉血栓形成,病在脚上险在肺和脑。

不要一发心绞痛就去拿心电图机,也要想到二尖瓣脱垂。心电图一定要结合临床,心电图正常不能排除冠心病,心电图不正常(T波低平)也不一定是冠心病。房颤患者的心电图,若是在原来不规则心室率的基础上,出现规则的室早二联律,要考虑“洋地黄中毒”的可能。

急性心梗一定要和这两个疾病相鉴别:肺栓塞和主动脉夹层,尤其是主动脉夹层,因为两个的治疗原则不同,一个是抗凝,一个是严禁抗凝。

1、不稳定心绞痛的血管斑块,就像“皮薄馅大的饺子”很容易破。

2、老年人动脉粥样斑块的形成,就像“用久了的自来水管”。自来水长年累月冲刷使水管内面破损,然后水里的沙石逐渐在上面越积越多,最后使水管内侧狭窄。冠脉和心肌细胞的关系好比“水渠”和“庄稼”的关系,动脉粥样硬化斑块好比水渠里沉积的泥沙,水渠部分堵了,没有足够的水灌溉,庄稼就要缺水,这就是心绞痛;血栓形成就好比水渠里沉了块大石头,水渠完全堵了,没有水灌溉,庄稼会旱死,这就是心肌梗死。越早清除这些大石头和泥沙,贯通水渠,庄稼干旱的程度就会越低,旱死的数量就会越少。

3、形容二尖瓣狭窄时的开瓣音,“弹性好的瓣膜就像赶车的马鞭”马鞭的弹性很好,用力挥出去,然后再使劲回拉时就会出现很大的响声。

4、心梗后心肌室壁瘤,就像“自行车被磨薄的内胎”一打气,薄的地方就会突出来。冠脉局部严重狭窄的病变就像"腊肠"的头部别的地方很粗,到这里突然就变很细了。

头晕心慌不忘测脉(脉搏)压(血压)。年过三十几,不落心电仪(检查心电图)。

心梗与其他疾病的鉴别--痛哭流涕,肺腑之言。

(注:痛-心绞痛流-主动脉夹层分离肺-肺栓塞腑-急腹症言-心包炎)

对于急性左心衰竭的治疗可以形象的解释为:端坐位、腿下垂,尿尿、强心、打吗啡!

“不一定血脂高才降脂”这一句话相信心内科的临床医生都知道吧,这是降脂药的应用问题;

刘梅林教授曾说过:越来越多的研究表明,具有心血管疾病危险因素的老年人应使用他汀类药物治疗。因此,应根据患者心血管病的危险分层及个体特点,合理选择调脂药物,如无特殊原因或禁忌,对具有心血管疾病危险因素的老年人提倡使用他汀类药物,并根据不同的危险分层确定降脂治疗的目标值。

简单的用药原则是:

临床上主要根据血脂异常的表型选择用药。对于单纯高胆固醇血症,常首选他汀类。其他如消胆胺、丙丁酚、弹性酶和烟酸也可使用。在混合性IIb型高脂蛋白血症患者,首选他汀;如果LDL-C<3.4mmol/L合并低HDL-C血症,可使用贝特类;单纯高甘油三酯血症(>2.3mmol/L)和V型高脂蛋白血症患者,贝特类治疗是第一选择。一种药物不能达标患者,可加用另一种药物,如在治疗严重高胆固醇血症和重度高甘油三酯血症时。

对于降血脂不是the low is better而是the low is the better.

奉献爱心,收获快乐。——我同事的人生格言启迪我快乐工作、生活。

心脏骤停报警——被动体位,背抱抬推溜到抽。

对待心肌梗死——宁可过之,而勿不及。

冠心病二级预防中提到ABCDE:

A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿司匹林(Aspirin)与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

B:β阻滞剂(β-blocker)、控制血压(Blood pressure control)与体重指数控制(BMI control)。使BMI维持在18.5~24.9之间,男性腰围<90cm,女性腰围<85cm可有效预防冠心病。

C:戒烟(Cigarette quitting)、降胆固醇(Cholesterol-lowering)与中医药(Chinese medicine)。中医药具有降血脂、降血粘度、改善微循环、抗氧化、改善内皮功能等多种有益作用,对于预防冠心病有确切效果。

D:合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)与复合维生素(Decavitamin)。主要包括B族维生素和叶酸。研究证实,高同型半胱氨酸血症是冠心病独立危险因素,补充维生素B6、B12和叶酸可有效调节半胱氨酸的代谢,从而有效预防冠心病。

E:运动(Exercise)、教育(Education)与情绪(Emotion)。研究发现,开展健康教育对心血管病的预防和治疗有非常重要的作用,有时一句话可以挽救一条生命。

不稳定性心绞痛3机制:斑块破裂,狭窄加重,冠脉痉挛

AMI三关:休克心衰骤停

1、头24~48h为休克期,补液量应稍大点,可达1500ml

2、休克期过后易心衰,严格限液,小于1000ml

UA(不稳定心绞痛)治疗:抗栓不溶栓

具体治疗(三抗):抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治疗。动脉抗板,静脉抗凝。

 

3心衰

急性左心衰救治要点:坐氧吗利扎,扩强茶激他

简单解释如下:

坐:取坐位

氧:吸氧

吗:吗啡

利:利尿剂扎:轮流结扎四肢中的三个

扩:扩血管

强:强心药

茶:茶碱类

激:激素

他:其他老师经常形容的,非常直观.

扩张型心肌病--心脏就像“薄皮大馅”扩张型心肌病一大二薄三小四弱。

1,大(心脏扩大)

2,薄(室壁薄)

3,小(瓣膜相对小,多有瓣膜返流)

4,弱(室壁运动减弱)

关于洋地黄的应用:

小量有小作用,大量有大作用,过量有坏作用!

洋地黄类适应症:中重心衰房颤忙。

解释:适用于中重度收缩性心力衰竭,对房颤伴快心室率者佳。

洋地黄类禁忌症:预激房颤阻滞张,急性心梗一天内。

解释:预激综合征,二度以上AVB,舒张性心衰如肥厚型心肌病,急性心梗24小时内。

将衰竭的心脏比喻成沿陡峭山坡拉货的有病疲惫的马,尽管用鞭子(正性肌力药)抽打使其加速,但等于杀死马;卸下货物(血管紧张素)看来是有利,但可通过激活神经激素反伤害了马;使马减速走(b紧张素)尽管延长了旅行时间但对马是很有益处的;只要有足够的备用马(心脏移)是有利的;只要能提供可靠的机器,那么一台拖拉机(人工心脏)也是一种解决的办法。

解释心衰:心衰就好比水涝,肺中发生涝灾,就是左心衰。当涝灾发生在除肺以为的部位就是右心衰。

狭窄降前负荷关闭不全降后负荷

对于治疗急性左心衰,应用强心利尿扩血管药物的顺序:如同一匹载着一车石头的疲惫不堪的马,你应该先卸下石头(利尿),让他再歇一歇(扩血管),歇歇以后再给它一鞭(强心),则马能渡过难关。而你如果不先卸下石头(利尿),让他再歇一歇(扩血管),而是直接上来就给它几鞭,马肯定要被累死的。

治疗心力衰竭的3XTWO:3代表利尿、强心、扩血管,X代表对心力衰竭的诱因进行治疗,TWO代表Block和ACEI两大类药。

急性肺水肿的简洁处理原则

UNLOAD ME

U表示床头太高

N硝酸盐类(舌下或者静脉使用)

L速尿

O氧气

A沙丁醇胺(若需要解除支气管痉挛)

D多巴胺或多巴酚定胺

M吗啡

E快速性心律失常的电转复(Af或Vf),左心衰症状为主,右心衰体征为主左心衰-喘;右心衰肿。憋闷喘,胃肠(腹)胀,饭不思,水肿不只长在脚踝上——心衰不可忘。

治疗心衰:强心利尿扩血管,休息限钠防感染。

心衰治疗,利尿当先、而后阻断;抑制RAAS、抑制交感,孰先孰后、医生决断;强心扩管、抗凝防栓;介入移植、非常手段;结构异常、手术首选。

心源性水肿和肾源性水肿的鉴别:心足肾眼颜,肾快心源慢(开始部位),心坚少移动,移动是肾原(发展速度),蛋白血管尿,肾高眼底变(水肿性质),心肝大杂音,静脉往高变(伴随症状),

星星月亮垂杨柳——心内科主任说,肺结核毁损肺的胸片表现。鱼精蛋白的使用就象是卤水点豆腐。

我们是伴随心律平成长的一代你们是伴随胺碘酮成长的一代——教授查房时有感于现在的医生过分依赖胺碘酮抗心律失常。

急性左心衰原则:镇静吸氧氨茶碱,强心利尿扩血管。

急性左心衰的抢救要点:一坐二氧三吗啡,四强五扩六上带,七解八利九激素,十分紧急可放血。

左心衰是问出来的,右心衰是看出来的!不要一看见桶状胸的病人气促就诊断COPD并感染,一定要先排除是否是肺部感染诱发的急性左心衰!

二、三关闭不全降心率,肺、主关闭不全要扩管,狭窄均要降心率。

 

4介入

介入无小事,不出事感觉不到,一旦出事,头比腰还粗。老板做介入时常告诫弟子:成败在于细节。

介入就像杀牛,熟能生巧。

在谈到目前冠心病的治疗中,PCI越来越普及而忽视了规范的药物治疗时,教授指出他汀类药物相对于介入的不可取代性。介入管腔,他汀管壁,介入医生治疗的不只是病变,而是病人。

介入医生应该具备的素质:“该出手时就出手,但该住手时一定要住手”。从事心脏介入是:如临深渊,如走悬崖。

急性心肌梗死的及时介入治疗:door-to-needle<30min,door-to-balloon<90min。

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